Formulaire collectif Assainissement collectif Informations sur le propriétaire du bien Civilité * Madame Monsieur Nom * Prénom * Adresse actuelle de résidence principale * Code postal * Ville * Informations sur le demandeur - payeur Civilité * Madame Monsieur Notaire Agence Société Nom * Prénom * Date de naissance * jj/mm/aaaa Lieu de naissance * Adresse * Code postal * Ville * Téléphone * Adresse mail * Raison sociale (pour les professionnels) SIRET (pour les professionnels) IBAN * Date de signature de l'acte authentique de vente du bien concerné (si connue) jj/mm/aaaa Information sur le branchement à contrôler Adresse * Ville * Section cadastrale * N° de parcelle * Y a-t-il un ou des étages ? * Non Oui Si oui, nombre d'étages : N° de l'étage * Si vous n'êtes pas concerné : indiqué "non concerné" N° d'appartement * Si vous n'êtes pas concerné : indiqué "non concerné" Y a-t-il un sous-sol ? * Non Oui Y-a-t-il une dépendance ? * Non Oui Contrôle demandé * VENTE maison / logement individuel VENTE autre bâtiment, sur devis CONTRE-VISITE Si je ne peux être présent lors du contrôle du branchement à contrôler, je me ferai représenter par Autre information que je souhaite communiquer Documents à joindre Attestation avec mandat SEPA signés * IBAN * Valider
