Formulaire non collectif

Civilité *   Madame Monsieur

Nom *

Prénom *

Adresse actuelle de résidence principale *

Code postal *

Ville *

Civilité *   Madame Monsieur Notaire Agence Société

Nom *

Prénom *

Date de naissance * jj/mm/aaaa

Lieu de naissance *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Téléphone *

Adresse mail *

Raison sociale (pour les professionnels)

SIRET (pour les professionnels)

Date de signature de l'acte authentique de vente du bien concerné (si connue) jj/mm/aaaa

IBAN *

Adresse *

Section cadastrale *

Ville *

N° de parcelle *

Y a-t-il un ou des étages ?

Y a-t-il un sous-sol ?

Présence d'un prétraitement ? (fosse...)

Type de traitement

Contrôle demandé *

Si filière agrée (microstation, filtre compact), quel est le modèle ?

Si je ne peux être présent lors du contrôle du branchement à contrôler, je me ferai représenter par

Autre information que je souhaite communiquer

Attestation avec mandat sepa signés *

IBAN *