Formulaire d'adhésion Res'Agglo Demande d'adhésion Res'Agglo Identité de l'adhérent : Civilité * Madame Monsieur Date de naissance Nom * Prénom * Téléphone fixe Téléphone portable Email * Adresse * Code postal * Ville * Renseignements particuliers, le cas échéant : Vous avez un taux d'invalidité de + de 80% et vous êtes titulaire d'une carte mobilité inclusion "Invalidité" en raison : d'un handicap auditif d'un handicap cognitif d'un handicap visuel d'un handicap moteur De fait, vous vous déplacez : en fauteuil roulant sans équipement avec une tierce personne avec un chien d'assistance avec les équipements suivants : Pour les mineurs âgés de + de 10 ans, indiquez le représentant légal : Nom Prénom Téléphone fixe Téléphone portable Email Adresse Code postal Ville Documents à joindre : Pièce d'identité : carte nationale d'identité (recto/verso), passeport, livret de famille pour les mineurs. Fichier complémentaire (Vous pouvez, par exemple, mettre le verso de la carte d'identité) Dernier avis d'imposition sur les revenus (avis d'imposition des parents pour les mineurs) Pour les actifs souhaitant l'abonnement mensuel : attestation de l'employeur ou contrat de travail mentionnant les dates d'emploi Pour les personnes ayant un taux d'invalidité de + de 80% : copie de la carte mobilité inclusion "Invalidité" Consentement : En cochant cette case, * vous acceptez le règlement général sur la protection des données Conformément à la réglementation relative à la protection des données, les données collectées dans le cadre de la demande d'adhésion au transport sur réservation Res'Agglo font l'objet de traitement informatisé mis en œuvre par le Pays de Saint Gilles Croix de Vie Agglomération pour permettre l'instruction de la demande et la mise en application des transports sur réservation. Ces données sont conservées 5 ans à compter de la clôture du dossier (clôturer à la date de demande de clôture du dossier par l'usager). Les données inscrites sur ce formulaire seront transmises aux sociétés de transports retenues dans le cadre du marché de prestations de service conclu avec l'Agglomération. Le demandeur bénéficie d'un droit d'accès, de rectification, de limitation ou de suppression de ses données personnelles. Pour exercer ses droits, le demandeur doit en faire la demande auprès du Pays de Saint Gilles Croix de Vie Agglomération. J'ai lu le règlement et accepte les modalités de fonctionnement du service * Règlement Règlement TPMR Valider
